Kalp Hastalığına ‘Mandallı’ Çözüm

Bu yöntemle göğüs kafesi açılmadan kasık damarından küçük bir kesiyle girilerek “clip” denilen mandalla kalp kapağı tedavi ediliyor.

Kalp kapak hastalıkları arasında en sık görülen mit­ral kapak yetersizliği artık ameliyatsız kasıktan giri­lerek yapılan mitraclip yöntemi ile tedavi ediliyor. Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Uzmanı Prof. Dr. Mehmet Bilge, dünyanın sayılı merkezlerinde uygulanan mitraclip (mandallama) yönteminin Türkiye’de istanbul’da iki hasta­nede yapıldığını, Ankara’da da kendi hastanelerinde yapıl­dığını söyledi.

Mandallama işleminin ileri mitral kapak yetmezliği olan uygun hastalarda uygulandığını anlatan Bilge, “Kalp kapa­ğı hastalıkları arasında en sık görülen hastalıklardan olan mitral kapak yetersizliğinde, kalpte bulunan 4 kapaktan biri olan ve sol kalbi ikiye bölen mitral kapak tam olarak kapanmamakta ve kanın bir kısmı geriye doğru sol atriyu-ma (kulakçık) kaçarak ileri dönemlerde kalp yetersizliğine yol açıyor. Bu da hastanın hayatını kaybetmesine neden olabiliyor” dedi.

Hastalığın genellikle çabuk yorulma, nefes darlığı gibi şikayetlerle belirginleşmeye başladığını söyleyen Bilge mitral kapak yetmezliği olan hastalarda standart tedavi yaklaşımının açık cerrahi olmasına rağmen bazı hastaların son yıllarda dünyada mandallama yöntemi ile göğüs kafesi açılmadan ameliyatsız tedavi edilebildiğini dile getirdi.

Kalp Yetmezliğini De Gideriyor

Bu yöntemle göğüs kafesi açılmadan kasık damarından küçük bir kesiyle girilerek “klip” denilen mandalla kalp kapağının tedavi edildiğini anlatan Bilge, “Bu operasyon sonrası hastaların yaşam kalitesinin ve süresini artırıyor. Hastanın nefes darlığı şikayetleri azalıyor. Mitral kapak yetersizliği tedavi edildiği için kalp yetmezliği de düzeliyor’ diye konuştu.

Mandallama yönteminin mitral kapak yetersizliği olan ve uygun özelliklere sahip hastalara uygulanabildiğini anla­tan Bilge, operasyonun 2-3 saat sürdüğünü belirti. Teknik sayesinde hastaların birkaç gün içerisinde taburcu oldu­ğunu ve günlük hayatlarına kısa sürede dönebildiklerine işaret eden Bilge, mitraclip işleminin hastanelerinde bir­kaç gün içinde ileri mitral kapak yetmezliği olan 4 hastaya uyguladıklarını söyledi.

SGK Ödeme Kapsamında

Mitraclip yönteminin yaklaşık 70 bin liraya mal olduğunu ancak SGK ödemeleri kapsamına alınması nedeniyle, has­taların cebinden para çıkmadığını vurgulayan Bilge, yönte­min Avrupa’da sadece Almanya ve Fransa’da sosyalgüven-lik ödemeleri kapsamında olduğunu, Türkiye’nindünyada bu yöntemin ödendiği 3 ülkeden biri olduğunu ifade etti

MtraClip “Mandallama” Nedir?

Mitral kapak, kalbin temiz kan tarafında üst ve alt odacık arasındaki
kapakçıktır. Bu kapak, kalbe akciğerden temiz kan gelirken açılmakta ve kanın kalbe dolmasını sağla­maktadır. Kalp kasılıp kanı vücuda atarken de, kapanmak­ta ve kapanması ile kanın vücuda yönlenmesine yardımc olmaktadır. Mitral kapak, kanın doğru yönde akmasın sağlamaktadır. Kapakçık, açılır kapanır iki kanatlı bir kapı gibi düşünülebilmekte; gereken sıkılıkta kapanamadığ durumda kan akciğere doğru geri kaçmaktadır. Bu duru­ma, “mitral yetmezlik” adı verilmekte ve en sık görülen kalp kapak hastalıkları arasında yer almaktadır.

Mitral Yetmezliğin Nedenleri

Günümüzde kalp kapak hastalıklarına yol açan en yaygın sebepler, kapağın doğuştan farklılık veya eksiklikleri ve kalp romatizması gibi sonradan oluşan hastalıklarla deforme olmasıdır. Bunun yanı sıra yaşlanma ile birlikte her organ gibi kalp kapakları da yaşlanmakta, fonksiyonla­rı yavaşlamakta ve dejenerasyona uğramaktadır. Mitral yetmezliğe yol açan etkenler şunlardır: -Doğuştan farklılıklar -Yaşlanma ve dejenerasyon

-Kalp romatizması gibi kalbe vuran enfeksiyonlar. Doğuştan gelen ve mitral yetmezliğin en sık karşılaşılan sebebi “mitral kapak prolapsusu”dur. Mitral kapak pro-lapsusu, dünyada en sık rastlanan kalp kapak problemidir. Prolapsusta kapakçığı iki kanatlı bir kapıya benzetirsek, bunun sert değil, yumuşak bir yapı olması ile bir bayrak gibi dalgalanması ve tam olarak kapanamaması durumu söz konusudur.

Kalp romatizması sonrası mitral yetmezlik, çok sık görü­len bir sorun değildir ve günümüzde gitgide azalan oranda karşımıza çıkmaktadır. Sonradan gelişen mitral yetmezlik problemlerine daha çok kapağın dejenere olması yol açmaktadır. Kapağın normal olduğu durumlar da örneğin kalp krizleri veya kalp büyümesi gibi nedenlerden ötürü kalp kasının zayıflamasını takiben de mitral yetmezliğin ortaya çıktığı görülmektedir.

Bu da bir odanın iki kanatlı kapısının, odanın boyutlarının genişlemesi ile bir araya gelememesine benzeyebilmek­tedir. Mitral yetersizlik görülen hastalarda, zamanla yeter­sizliğin yani kaçak oranının şiddetli hale gelmesini takiben ciddi derecede nefes darlığı yakınması ve kalpte büyüme ortaya çıkmaktadır.

Diğer bazı kapak problemleri gibi ani ölüme sebebiyet ver­meyen bu durum, kalbin geri dönemeyecek şekilde bozul­masıyla uzun süreli sorunlara da yol açmaktadır. Şiddetli kapak kaçağı sonrası kalp büyümesi, kalp yetmezliği ve ritim bozuklukları en sık rastlanan sorunlar arasında yer almaktadır.

Mitral Yetmezliğin Tedavisi
Mitral yetmezliğin tedavisi; yakın zamana kadar sadece cerrahi iken, günümüzde bazen “kapak değişimi” bazen de “kapak onarımı” olarak tabir edilen işlemlerle kapağın değiştirilmeden kaçırmaz hale gelmesi ile de yapılabil­mektedir. Bu işlemler ehil ellerde başarı ile gerçekleştiril­mektedir.

Buna rağmen yapılan araştırmalar, mitral yetmezlik görü­len hastaların ameliyat gerektirenlerinin yaklaşık olarak % 50’sinin herhangi bir nedenle ameliyat olamadığını göster­mektedir. Hastanın ameliyatının çok riskli olması bu nok­tada en önemli sebep olarak görülmektedir. Zaman zaman, hastanın büyük bir operasyondan korkması da bu ameliyatın yapılamamasında önemli rol oynamaktadır. Ameliyatın, yani göğüs kafesi yarılarak müdahale edilme­sinin, yapılmadığı veya yapılamadığı durumlarda bu hasta­ların durumu zamanla bozulmakta ve nefes problemleri

artarak devam etmektedir. Sonuçta, ilaçların da yeterli faydayı sağlayamadığı geri dönüşü olmayan bir durumun içine girebilmektedirler.

Ünlü bir italyan kalp cerrahı tarafından, bahsi geçen ame­liyatı kolaylaştırmak için kapağı değiştirmek yerine, kapa­ğın iki kanadını birbirine yaklaştırmayı hedefleyen bir dikiş yöntemi bulunmuştur. Açık kalp ameliyatlarında denenen bu yöntem, kapının birbirine bitişmeyen iki kanadının orta noktada birbirine düğmelenmesine benzeyebilmektedir. Başlangıçta, kapak açık halde iken, kapakta “8” rakamına benzeyen bir şekil oluşturma tekniği yaygın olarak kulla­nılmamıştır. Ancak, son on yılda bu tekniği ameliyatsız uygulayan yöntemler üzerine yapılan çalışmalar başarılı sonuçlar vermiştir. Bu yöntem, “MitraClip” denilen bir cihazla hastalara uygulanmaya başlanmıştır. Yönteme; çamaşır mandalı ile çarşaf tutturur gibi, kapağın iki kanadını tut­turmaya benzediği için “mandallama” adı verilmektedir. Mandallama yönte­mi; çok geniş kapak açıklığının, “0”, kapanamayıp ortadan kan kaçırırken, ortadan iki kanadına mandal takılıp birleştirilerek, bir çeşit “8” görüntüsü oluşturulup kaçağın azaltılması ola­rak değerlendirilebilmektedir. Oluşturulan “8” rakamına benzeyen şekille; kaçak tamamen yok olma­makta, ancak, kan akışı trafiğini belir­gin olarak azaltması ile kalp ve akci­ğer üzerindeki yükü hafifleterek has­taların rahatlamasını sağlamaktadır. Mandallama yöntemi özellikle nefes almakta zorlanan hastaların, nefesini düzeltip, hareketlerini rahatlatan ve uzun vadede kalbin bozulmasını önle­yebilecek biryaklaşım olarak dünyada da kullanılmaya başlanmıştır. Son iki yılda Avrupa ülkele­rinde sınırlı olarak uygulanan bu yöntemden 2010 yılı sonuna kadar Batı Avrupa ve A.B.D.’de yaklaşık olarak 2 bin hasta faydalanmıştır.

Yapılan araştırmaların ümit vaat ettiği mandallama yönte­mi, ülkemizde 2010 yılından itibaren Amerikan Hastane­sinde uygulanmaya başlanmıştır.

“Mandallama’’ Kimlere Uygulanabilir?

Günümüzde mitral yetmezlik için yapılan ameliyatların gecikmeden yani kalpte bozukluklar ortaya çıkmadan yapılması, başarı şansını ve hastaya faydasını uzun dönemde arttırmaktadır. Örneğin, ciddi mitral kapak pro-lapsusu olan bir hastada bu kapağa vaktinde yapılacak bir onarım cerrahisinin başarısı yüksek olmaktadır. Ancak, kalpte bozulma ile ortaya çıkan ve “fonksiyonel mitral yetmezlik”olarak adlandırılan sorunlarda operas­yon başarısı düşmektedir. Bilimsel olarak her tür mitral yetmezliğin tedavisinde

uygun olduğu görülen mandallama yöntemi, özellikle ameliyat olması riskli bulunan veya ameliyat için geç kal­mış hastalarda öncelikle tercih edilebilir bir girişimdir. Kalbin bu işlemden sonraki 1-2 yıl içinde kendisini topar­laması beklenir. Bu durum, hastanın yakınmalarını azalta­bildiği gibi, orta vadede kapak cerrahisi gerekirse, daha cerrahiyi az riskli hale de getirebilir.

Nasıl Uygulanır?

Şiddetli mitral yetmezliği olan ve yakınmaları sebebiyle müdahaleye gerek görülen hastalar, bir ön değerlendir­meden geçirilmektedir. Bu değerlendirme çerçevesinde “TEE” adı verilen tüp yutturularak, ekokardiyografi yapıl­ması gerekmektedir. Bu test, mide hastalıklarında yapılan endoskopiye de benzeyebilmektedir. 15 dakika süren bu test ile hastanın kalp kapağının mandallama yönte­minden fayda görüp görmeyeceğ anlaşılmaktadır.

Operasyon kararı verildikten sonra bir gün önceden hastaneye yatırılan hastaya anjiyo laboratuvarında narkoz altında işlem yapılmaktadır. Hasta, 3-4 saat süren işlem sonrasında bir gece yoğun bakım ünitesinde kalmak­tadır. iki gün normal serviste izlenip, 3 ya da 4. gün taburcu edilmektedir. şlemde, her iki kasıktan birer tüp anjiyo yapılır gibi yerleştirilmektedir. Ayrıca boyundan ve el bileğinden de küçük tüpler yerleştirilerek hastanın müdahalesi gerçekleştirilmektedir. Nadiren kan verilmesi de gerekebilen bu işlemde ölüm ve ciddi problem riski çok düşüktür.

MitraClip Uygulanan Hastayı Neler Bekler?

şlemden hemen sonra hastanın özellikle nefes darlığı yakınmalarında azalma beklenmektedir. Kalp kası zayıfla­yıp, kalbi genişleyen hastalarda da nefes darlığında azalma­nın yanında kalbin boyutları da küçülmektedir. Yani, kalp büyümesi düzeltilmektedir. Bu işlemde mitral yetersizlik hemen her zaman ortadan kaldırılamamaktadır. Ancak, işlemin yapıldığı hastaların büyük bir çoğunluğu ciddi dere­cede rahatlayıp, hareket kapasiteleri artmaktadır. MitraClip yönteminin uzun dönem sonuçları henüz bilin­memesine karşın, kısa dönem yani 1-2 senelik veriler oldukça ümit vericidir. Bu işlemle uzun vadede herhangi bir girişime gerek kalmayacağı tahmin edilmektedir. Ancak, uzun vadede mitral yetersizlik tekrarlasa dahi kal­bin küçülmesini sağlayan “mandallama” işlemi, olası bir açık mitral kapak operasyonunu daha az riskli hale getire­bilecek ve ileride açık kalp ameliyatı şansını ortadan kal­dırmayacaktır.